Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events

Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events

Allan S. Brett, MD

https://www.jwatch.org/na47468/2018/09/06/aspirin-primary-prevention-cardiovascular-events

일차 의료 현장에서 잘 조절되는 고혈압과 고지혈증이 있으나 심혈관계 사건의 과거력은 없는 신환이 아스피린을 복용중인 것을 보고 이에 대해 물어보면, 심장마비나 뇌졸중을 예방하기 위해 스스로 복용하기 시작했다는 이야기를 자주 들을 수 있다. 혹은 물어보지도 않고 이를 말없이 지지해주는 일도 많다. Bayer사의 후원으로 시행된 2018년8월에 출간된 두 연구가 이런 상황에서의 길잡이가 되어 줄 수 있을 것이다.

첫 번째 연구(ARRIVE; Gaziano JM et al. Lancet 2018 Aug 26)에서는 약 12,000명의 당뇨가 없는 환자들을 하루 100mg의 아스피린을 섭취하는 군과 대조군으로 나누었다. 등록된 남성의 경우 55세 이상이며 2개 이상의 심혈관계 위험인자를 가지고 있었고, 여성의 경우 60세 이상이며 3개 이상의 심혈관계 위험인자를 가지고 있었다. 평균 5년의 추적관찰 기간 동안, 아스피린은 심혈관계에 있어서 이득이 되지 않았다. 심근경색과 뇌졸중을 포함한 복합 endpoint의 발생률은 두 군 모두에서 4%였다. 위장관계 출혈은 아스피린 복용 군에서 약간이지만 통계적으로 유의미하게 높았다(1% vs. 0.5%; P=0.0007).

두 번째 연구(ASCEND; The ASCEND Study Collaborative Group. N Engl J Med 2018 Aug 26)에서는 중년 이상의 15,000명의 당뇨 환자를 아스피린 100mg를 복용하는 군과 대조군으로 나누었다. 평균 약 7년의 추적관찰 기간 동안, 치명적인 혈관계 사건의 발생률은 아스피린을 복용한 군에서 1% 낮았으나(8.5% vs. 9.6%; P=0.01), 주요 출혈 사건의 발생률은 1% 높았다(4.1% vs. 3.2%; P=0.003).

종합하면, 비 당뇨 환자에서는 아스피린으로 인한 이득이 없었고 해(害)만 약간 증가했다. 당뇨 환자에서는 이득과 손해가 거의 비슷했다. 주목할만한 점은, 양 연구 모두에서 상당한 수의 환자들이 스타틴과 항고혈압약을 복용하고 있었고, 소수만이 현 흡연자였다. 따라서 이 연구를 통해 기존의 표준적인 예방적 개입에 더하여 아스피린이 주는 증가 효과가 확인되었다고 볼 수 있다.

한편, U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)의 2016년 가이드라인(Bibbins-Domingo K on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2016 Jun 21)에서는 1989년에서 2014년 사이에 출간된 11개의 무작위 연구에 기반하여 10년 심혈관계 위험도가 10%를 상회하고 출혈의 위험도가 높지 않은 성인(50~59세)에게 저용량 아스피린을 사용할 것을 권고한다. 또한 60대에서는 이득과 손해가 거의 비슷하여 확증적인 결론을 내기가 어렵고, 다른 연령대에 대해서는 근거가 부족하다고 말한다. USPSTF는 10년 심혈관계 위험도를 계산하기 위해 American College of Cardiology (ACC) calculator를 사용할 것을 권고하며, 아스피린을 복용한 10,000명당 얻어진 인-년을 계산할 수 있는 표를 제공한다. 허나 ACC calculator의 정확성에 대해서는 논란이 있으며(DeFilippis AP et al. Ann Intern Med 2015 Feb 17), 앞서 언급한 표는 통계적 분석에 있어서 현재 아스피린을 복용중인데 기존에 이미 약물이나 생활습관 개선을 통하여 심혈관계 위험도를 조절하는 환자들을 간과할 가능성이 있다.

다소 불확실한 두 요소에 대해서도 주목할만 한 가치가 있다. 먼저, 직결장암 예방을 위한 아스피린 사용에 관심이 높아지고 있는데, 이런 예상은 USPSTF의 권고사항에 반영되었다. ARRIVE나 ASCEND 연구에서는 아스피린이 직결장암의 발생을 낮추지 못하였으나, 악성 종양의 발생률을 측정하기에는 이 연구들의 기간이 너무 짧았을 수 있다. 또한, 최근 출간된 메타연구에 따르면 체중이 많이 나가는 환자에서 심혈관계 이득을 얻기 위해서는 고용량(≥325 mg)의 아스피린 사용이 필수적인데, 이는 심각한 출혈의 가능성도 높이기 때문에 득실은 불분명하다.

<요약>

개인적인 견해로는, 최근 연구는 최소한 중간 위험도의 환자에서는 일차 예방 목적으로 아스피린을 사용하는 것을 지지하지 않는다. 득과 실의 차이는 아주 미묘하고, 심혈관계 사건과 출혈 사건을 단순히 일대일로 비교할 수는 없다. 이를테면, 치명적인 심근경색은 증상이 거의 없는 위장관계 출혈보다 훨씬 위험하고, 심각한 두개내출혈 등의 일부 출혈 사건은 일과성허혈발작 등의 일부 허혈성 심질환보다 훨신 치명적이다. 이 중 어떤 것이 환자에게 일어날지는 알 수 없다.

ASCEND trial이 출간되고 며칠 후, 2형 당뇨와 고지혈증을 가진(insulin, metformin, atorvastatin을 복용 중) 50대 환자가 정기 내원하였다. 아스피린 역시 복용 중이었지만, 지난번에는 크게 신경쓰지 않았다. 그러나 이번에는 ASCEND 논문을 보여주고 함께 논의했으며, 결국 아스피린을 중단하기로 결정하였다. 만약 환자가 내게 결정을 맡겼더라도 그렇게 했을 것이다.